河南省教学仪器设备产品质量监督检验站检验委托书

委   托   方   填   写	样品名称					型号规格
	样品数量		样品状态			商    标
	委托单位/人					电    话
	地    址					邮政编码
	生产单位					生产日期/批号
	检验依据
	检验项目
	检验类别	□一般委托 □质量鉴定 □诉讼委托 □监督检验				抽/送样方式	□抽样 □送样
	提供资料内容					抽/送样单编号
	样品处理意见	□退样      □不退样			报告领取	□自取     □邮寄
	我方保证同意按以上检验依据进行检验，做好承检单位检验时的配合事宜，及时提供必要资料,样品真实；按检验机构约定方式、时间支付检验费用。   委托单位代表（送样人）：                                     年   月   日
检验机构填写	样品状态	外观      □ 正常   □不正常				描述（必要时）：
	到样日期	年   月   日			商定完成时间	年   月   日
	本检验站保证检验的公正性、诚实性，对来样的检验数据、检验结论负责。并对委托单位所提供的样品及技术资料保密。   业务受理人：                                    年   月   日
备注

注：1、本检验委托书一式贰份；                  2、本检验委托书加盖本站公章有效。
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